болезни
Токсические и
лучевые
повреждения
Амилоидоз,
наследственные
заболевания
Бактериальные
и вирусные
инфекции
Онкопатология,
гемобластозы
Артериальная
гипертензия,
Сахарный диабет
Механизм прогрессирования любых нефропатий
ЕДИНЫЙ!
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Под ХБП следует понимать либо наличиелюбых маркеров повреждения почек, либо
снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2,
персистирующих в течение более трех
месяцев вне зависимости от
нозологического диагноза
Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин/1,73 м²
принят как нижняя граница нормы.
Значение СКФ < 60 мл/мин выбрано
ввиду соответствия гибели
более 50% нефронов.
Маркеры повреждения почек, предполагающие наличие ХБП
МаркерЗамечания
Альбуминурия/протеинурия
Стойкое повышение экскреции альбумина с
мочой более 10 мг/сут (10 мг альбумина/г
креатинина)
Стойкие изменения в осадке мочи
эритроцитурия (гематурия), цилиндрурия,
лейкоцитурия (пиурия)
Изменения почек при
визуализирующих методах
исследования
Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз,
изменение размеров почек и др.
Изменения состава крови и мочи
изменения сывороточной и мочевой
концентрации электролитов, нарушения КОС и
др.
Патоморфологические изменения в Должны приниматься во внимание изменения,
ткани почек, выявленные при
несомненно указывающие на «хронизацию»
прижизненной нефробиопсии
процесса
Стойкое снижение скорости
клубочковой фильтрации менее 60
мл/мин/1,73 м2
При отсутствии других маркеров повреждения
почек
Почему СКФ, а не креатинин?
Начинает повышатьсятолько при серьезных
нарушениях функции
почек
До 50% почечной
функции может быть
утрачено еще до
момента повышения
уровня креатинина
Креатинин крови маскирует стадию повреждения почкиСмертность по любой причине с учетом возраста
(на 100 человеко-лет)
Смертность по любой причине в зависимости от скорости
клубочковой фильтрации
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
>60
45–59
30–44
15–29
<15
СКФ (мл/мин/1,73 м2)
Go et al. N Engl J Med 2004;351:1296–05
Распространенность почечной дисфункции у пациентов с АГ в зависимости от метода оценки
HOT18790
Креатинин
1,4-1,5 мг/дл
(124 – 133
мкмоль/л)
2,5%
INSIGHT
6321
3,1%
29,1%
HOPE
9173
10,5%
36,4%
HYUNIT
2686
7,6%
21,5%
N
СКФ < 60
мл/мин
12,3%
Методы измерения и расчета СКФ
МетодыКомментарии
Измерение СКФ с
применением эндогенных
(инулин) и экзогенных
маркеров фильтрации
Расчет СКФ по клиренсу
эндогенных маркеров
фильтрации (кр) – проба
Реберга- Тареева
Сложно, дорого,
труднодоступно,
вариабельность 5-20%
Расчет СКФ по формулам,
основанным на сывороточном
уровне эндогенных маркеров (Кр,
цистатин С)
Валидированы
Обременительно,
высока вероятность
ошибок, применение
ограничено особыми
ситуациями
Формула Кокрофта-Гаулта (мл/мин)
88х(140-возраст, годы)хмасса тела,кгСКФ =
72хКр сыворотки, мкмоль/л
(140 – возраст, годы)хмасса тела, кг
СКФ =
72 х Кр сыворотки, мг/дл
[мкмоль/л] х 0,0113 = [мг/дл]
Для женщин результат умножают на 0,85
Формула MDRD (мл/мин/1,73 м²)
СКФ = 186х (Кр сыворотки, мг/дл)-1,154 х(возраст, годы)-0,203
Для женщин результат умножают на 0,742
Для лиц негроидной расы результат
умножают на 1,210
Не следует использовать у детей менее 18
лет, беременных, пожилых (старше 70
лет), других этнических групп, а также у
людей с нормальной функцией почек.
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_
calculator.cfm
Расширенная формула MDRD
СКФ = 170 × (Кр сыворотки, мг/дл)-0,999 ×возраст -0,176 × (мочевина × 2,8)-0,17 ×
(альбумин, г/л/10)0,318
Для женщин результат нужно умножить
на 0,762
CKD-EPI
Раса ипол
Женщины
Мужчины
Сыв.креатинин,
мкмоль/л (мг/дл)
Формула
≤62 (≤0.7)
СКФ = 144 × (Кр/0.7)-0,329 × (0.993)возраст
>62 (>0.7)
СКФ = 144 × (Кр/0.7)-1,209 × (0.993)возраст
≤80 (≤0.9)
≤80 (≤0.9)
СКФ = 141 × (Кр/0.9)-0,411× (0.993)возраст
СКФ = 141 × (Кр/0.9)-1,209 × (0.993)возраст
Формула Шварца (для детей)
0,0484 х рост (см)СКФ = креатинин плазмы (мкмоль/л)
Для мальчиков старше 13 лет –
коэффициент – 0,0616
для детей младше 3 лет –
коэффициент – 0,0313
Формула Кунахана- Баррата
СКФ = 0,43 х рост/креатинин сыворотки
Проба Реберга-Тареева дает лучшую оценку:
Беременность;Крайние значения возраста и размеров тела;
Тяжелая белково-энергетическая
недостаточность;
Заболевания скелетных мышц;
Параплегия и тетраплегия;
Вегетарианская диета;
Быстро меняющаяся функция почек;
Перед назначением нефротоксичных препаратов
Гиперфильтрация: «начало конца»
После гибели части нефронов интактные нефроныв новых условиях увеличивают размеры и
повышают СКФ за счет относительного
расширения афферентной артериолы и
увеличения плазмотока. Но! Гиперфильтрация
подразумевает увеличение капиллярного
гидростатического давления, что вызывает
дезадаптацию клубочка и фокальный
гломерулосклероз.
Выявление гиперфильтрации:
- увеличение СКФ больше возрастной нормы;
- определение функционального почечного
резерва с использованием белковой нагрузки
Нормальные показатели СКФ у мужчин и женщин (мл/мин/1,73 м2)
Возраст, годыМужчины
Женщины
20 – 29
128
118
30 – 39
107
50 – 59
Гипер116
фильтрация
105
увеличивает
риск МЭА
93
на 300%!
60 – 69
81
75
70 – 79
70
64
80 - 89
58
53
40 – 49
97
86
Стадии альбуминурии градации мочевой экскреции альбумина (МЭА)
Оптимальная (< 10 мг/г креатинина)Высоконормальная (10-29 мг/г)
Высокая (30-299 мг/г)
Очень высокая (300-1999 мг/г)
Нефротическая (> 2000 мг/г)
Классификация ХБП по стадиям -по уровню СКФ
Обозначение Характеристика функции почекС1
С2
С3а
С3б
С4
С5
Высокая и оптимальная
Незначительно сниженная
Умеренно сниженная
Существенно сниженная
Резко сниженная
Терминальная почечная
недостаточность
Уровень СКФ,
мл/мин/1,73 м2
>90
60-89
45-59
30-44
15-29
<15
- по уровню альбуминурии/протеинурии
A0
Оптимальная
<10
А1
Повышенная
10-29
А2
Высокая
30-299
А3
Очень высокая
300-1999
А4
Нефротическая
≥2000
Для ЗПТ указать вид – диализ (Д) и трансплантация (Т)
Каким образом соотносятся термины и стадии ХБП и ХПН?
Использованиетермина
ХБП
предполагает исключение термина ХПН,
однако Российским научным обществом
нефрологов предлагается сохранить
термин
ХПН
для
терминальной
(диализной) стадии ХБП. Кроме того, в
переходный
период
на
новую
классификацию
ХБП
возможно
использование обеих классификаций.
Как формулировать диагноз?
В целях сохранения общепринятой структурыдиагноза рекомендуется диагноз «Хроническая
болезнь почек» указывать после основного
заболевания и тогда кодировка болезни
устанавливается в соответствии с МКБ по
основному заболеванию. Если этиология
нарушения функции почек неизвестна, то
основным диагнозом может выставляться
«Хроническая болезнь почек», которая
кодируется рубрикой N18 (где N18.1 -
Хроническая болезнь почек, стадия 1; N18.2 -
Хроническая болезнь почек, стадия 2 и т.д.)
Примеры формулировок клинического диагноза ХБП
Аномалия развития почек: частичное удвоениелоханки правой почки. ХБП С1А0. (N03.9)
Сахарный диабет тип 2, средней тяжести,
субкомпенсация. Диабетическая нефропатия.
ХБП С2А2. (E11.2)
Артериальная гипертензия III стадии, 2 степени
по АД, риск 4. ХБП С3аА3 (I 13)
Ig A-нефропатия. Изолированный мочевой
синдром. ХБП С1А3 (N 02)
Мембранопролиферативный гломерулонефрит.
ХБП 5Д (пост. гемодиализ с 12.05.2010) (N 00.2)
Аллотрансплантация почки от родственного
донора от 18.04.2010. ХБП С3аА3Т (N 18.0)
Продолжение
Если признаков повреждения почек нет, аСКФ находится в диапазоне 60-89 мл/мин стадия ХБП не устанавливается. Данное
состояние оценивается как снижение СКФ,
что обязательно отражается в диагнозе.
Например: Артериальная гипертензия, 2ст,
2 ст.по АД, риск 4. Снижение СКФ
(64 мл/мин, 12.07.09). (I13)
У пожилых лиц (60 лет и старше) показатели
СКФ в пределах 60–89 мл/мин без
инициирующих факторов риска ХБП
расцениваются как возрастная норма.
Диагностические мероприятия при ХБП (K/DOQI, 2006)
СТАДИЯИССЛЕДОВАНИЕ
ЧАСТОТА
1
Измерение АД, осмотр глазного дна,
СКФ и креатинин, липидограмма,
глюкоза, общий анализ крови
(гемоглобин), общий анализ мочи,
суточная микроальбуминурия
Ежегодно
2-3
Плюс дополнительно: калий,
натрий, кальций, фосфор,
Раз в 6 мес, при
стабильном течении
(снижение СКФ менее
2 мл/мин за 6 мес.) –
мочевая кислота
ежегодно
4-5
Плюс дополнительно:
паратгормон, бикарбонат
Раз в квартал, при
стабильном течении–
раз в полгодаЕсли СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 или быстро
снижается (более 15% за 3 месяца), или
отношение Ал/Кр > 250 мг/г у мужчин или
> 355 мг/г у женщин, или есть
неконтролируемая АГ, анемия (Нв менее
110 г/л) пациента следует направить к
нефрологу.
Показания для начала диализной терапии (DOQI):
Клубочковая фильтрация снизилась до10,5 мл/мин/1,73м2
Почечный клиренс мочевины снизился
до 7 мл/мин/1,73м2
Почечный клиренс креатинина от 9 до
14 мл/мин/1,73м2
Скрининг пациентов для выявления нарушения функции почек:
Подозрение на ХБП должно возникать при наличии:низкого удельного веса мочи, полиурии и никтурии,
артериальной гипертонии, анемии неясного происхождения
Маркеры почечного повреждения в течение 3-х и более мес?
рСКФ?
<60 мл/мин/1,73м2
>60 мл/мин/1,73м2
ХБП нет
ХБП есть
Определить стадию ХБП в
зависимости от степени
снижения СКФ и ее индексацию
Дальнейшее наблюдение,
анализ факторов риска,
первичная профилактика
Лечебные мероприятия
Стадия I. Диагностика и лечение основногозаболевания для замедления
прогрессирования и снижения риска
развития ССО
Стадия II. Те же мероприятия. Оценка скорости
прогрессирования
Стадия III. Те же мероприятия. Выявление и
лечение осложнений. Малобелковая диета
Стадия IV. Те же мероприятия. Подготовка к
почечной заместительной терапии
Стадия V. Заместительная почечная терапия
НЕФРОПРОТЕКТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ
ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯБЕССОЛЕВАЯ ДИЕТА
БОРЬБА С ОЖИРЕНИЕМ
УСТРАНЕНИЕ ГИПЕРУРИКЕМИИ
КОМПЕНСАЦИЯ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО
ОБМЕНА
УСТРАНЕНИЕ НЕОБОСНОВАННОГО НАЗНАЧЕНИЯ
ЛЕКАРСТВ
НОРМАЛИЗАЦИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНАОптимальный режим –
комбинированная антигипертензивная терапия,
доказавшая свой нефро- и кардиопротективный
потенциалы
НАРУШЕНИЯ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА
Активные формы витамина D3Фосфатбиндеры
АНЕМИЯ
Целевой уровень гемоглобина – 110 г/лЭСА – 80-120 ЕД/кг в неделю при п/к
введении
Препараты железаМаркеры нефропротективного действия
препарата в клинических исследованиях
Снижение альбуминурии
Снижение протеинурии
Стабилизация СКФ
Увеличение додиализного периодаМолекулярные
нарушения
Клеточные
нарушения
Появление
биомаркеров
Клинические
проявленияНефропротективные свойства ИАПФ
Доказательная база
Недиабетическая нефропатия:
PREVENT IT, REIN, WANNTT,
PREMIER
Диабетическая нефропатия:
AASK, ABCD, AIPRI, DIRECT,
ESPIRAL, EUCLID, HOPE, IDNT,
IRMA2, NEPHROS, PUTS,ADVANCE,
RENAALСнижение общей смертности продемонстрировано только в 3
исследованиях
Исследование
Общая смертность ОР
P
1.03 (0.83-1.29)
0.88
Ирбесартан
1.04 (0.77-1.40)
0.57
1
RENAAL
2
IDNT
3
ALLHAT
Лизиноприл
1.00 (0.94-1.08)
0.90
4
LIFE
0.88 (0.77-1.01)
0.07
5
INVEST
Лозартан
Трандолаприл/Верапамил
0.98 (0.89-1. 08)
0.72
6
ANBP-2
0.92 (0.76-1.12)
0.27
7
SCOPE
Эналаприл
Вальсартан
0.96 (0.81-1.14)
NS
8
VALUE
Вальсартан
1.03 (0.94-1.13)
0.45
9
JMIC-B
0.74 (0.35-1.58)
0.40
10
ASCOT-BPLA
0.90 (0.81-0.99)
0.03
11
MOSES
ПРЕСТАНС
Эпросартан
1.08 (0.74-1.57)
0.72
12
JIKEI HEART
Вальсартан
1.04 (0.61-1.76)
0.75
13
ADVANCE
0.86 (0.75-0.98)
0.03
14
HYVET
0.79 (0.65-0.95)
0.02
15
ONTARGET
Телмисартан
1.02 (0.93-1.11)
NS
16
PRoFESS
Телмисартан
1.02 (0.92-1.13)
0.55
17
ACCOMPLISH Амлодипин
0.90 (0.75-1.07)
0.08
18
TRANSCEND
1.05 (0.91-1.22)
0.49
19
KYOTO HEART Валсартан
0.68 (0.40-1.17)
0.33
20
HIJ-CREATE
1.17 (0.83-1.66)
0.36
21
NAVIGATOR
0.90 (0.77-1.05)
NS
Лозартан
Нолипрел
Телмисартан
Активное лечение лучше
Контроль лучше
JJ Mourad, M.Bertrand. Amstract ESC. Европейское общество по лечению АГ 2010г.Нолипрел
Современная
терапия + плацебо
Снижение
относительного
риска
Общая смертность
14%
р=0,025
Смерть от ССЗ
18%
р=0,027
Любые коронарные
события
14%
р=0,02
Любые почечные
события
21%
р<0,0001
Отношение рисков
*73% пациентов в контрольной группе получали ингибитор АПФ или БРА
ADVANCE Collaborative Group. Lancet. 2007;370:829-840.
ADVANCE: новые данные
Независимо от стадии!De Galan BE, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:883-892.
Почему комбинация ингибитора АПФ и тиазидоподобного диуретика обеспечивает оптимальный нефропротективный эффект?
В комбинации иАПФ периндоприла и диуретикаиндапамида контролируются как объемный, так
и сосудистый компоненты повышения АД
Минимизируется возможность активации РААС
Блокируются эффекты ангиотензина II для
фактора роста в артериальной стенке
Комбинация периндоприла и индапамида
синергично улучшает показатели
микроциркуляции, улучшая перфузию почки
Показания к назначению комбинации иАПФ + индапамид:
ОсновныеДополнительные
ХСН
Систолическая дисфункция
ЛЖ
Диабетическая и не
диабетическая нефропатия
Высокий риск остеопороза
МАУ
Резистентная АГ
Метаболический синдром
Вторичная профилактика
инсульта
Пожилые
ИСАГ
Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации РМОАГ/ВНОК.
Системные гипертензии. 2010;№3:5-27.
Ж.Д.Кобалава «Практикум по доказательной кардиологии» 2012г.2006 год: второе рождение препарата!
мм.рт.ст.
мм.рт.ст.
2,5 мг П
+
0,625 мг И
5 мг П
+
1,25 мг И
10 мг П
+
2,5 мг И
8 из 10 пациентов – достигли целевого АД при переводе на Нолипрел А Би-форте
Национальный координаторПрофессор Карпов Юрий АлександровичЭффективное лечение неконтролируемой АГ
АД 140-159
стартовая
терапия*
АД ≥ 160 или
неэффективная
монотерапия *
мм.рт.ст.
мм.рт.ст.
АД ≥ 170 или
неэффективная
комбинированная
терапия
1 таблетка в день – 1 упаковка в месяц
B.N.Mankovsky, D.D.Ivanov, National Academy of Postgraduate Medical Education, Kiev, Ukraine. Liki Ukraine №8 (144)/2010Периндоприл
Апоптоз
эндотелия
Сосудистая
жёсткость
Структура и функция
эндотелия
Плотность коронарных
капилляров
1.Cangiano E, Ferrari R. Am J CV Drugs. 2011. 2. Avolio 2011. 3. Yazawa H, et al. J Cardiac Fail. 2011;1-10.
4. Ferrari R. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 3(1), 15–29 (2005) 5. Izzo J, Matthew EW. J Clin Hypertens. (Greenwich) 2011; 13:667-675.Современные маркеры ренальной патологии
Специфические белки в моче
для дифференциальной
диагностики протеинурии
Микроальбумин
Трансферрин
Иммуноглобулин G
α1-Микроглобулин
β2-Микроглобулин
Каппа легкие цепи IgG
Лямбда легкие цепи IgG
α2-Макроглобулин
Ранние маркеры ХБП
Микроальбумин
Цистатин С предиктор
осложнений ренальной
патологии, идеальный
педиатрический маркер СКФ,
маркер ренальных нарушений
при беременности, маркер
преэклампсии, ССЗ
Ранние маркеры ОПН
NGAL в сыворотке, плазме и
моче «ренальный тропонин»
KIM-1, NHE-3, БСЖК L-типа
Подобные документы
Нарушения клубочковой фильтрации. Индивидуальные особенности адаптационных возможностей почек. Нефротический синдром: классификация, механизм протекания и последствия. Причины возникновения и стадии острой и хронической почечной недостаточности.
лекция, добавлен 13.04.2009
Регуляция работы почек. Скорость клубочковой фильтрации, механизмы ауторегуляции. Патоморфология нервной системы при болезнях почек. Неврологические проявления отдельных симптомов поражения почек. Клиника и особенности лечения неврологических расстройств.
курсовая работа, добавлен 30.09.2012
Оценка частоты развития диабетической нефропатии. Функции почек и определение причин хронической почечной недостаточности при сахарном диабете. Клинические проявления и патогенез анемии хронической почечной недостаточности. Система гемодиализа.
презентация, добавлен 30.10.2017
Стадии и причины возникновения хронической болезни почек, ее лабораторная диагностика и клинические синдромы. Методы лечения хронической почечной недостаточности (ХПН). История развития гемодиализа и трансплантации почек, показания к их применению.
презентация, добавлен 02.02.2014
Причины развития уменьшения и увеличения клубочковой фильтрации. Нарушение функции канальцев-тубулопатии. Количественные и качественные изменения состава мочи. Преренальная и ренальная полиурия. Стадии острой и хронической почечной недостаточности.
контрольная работа, добавлен 03.12.2013
Острые и хронические формы болезни. Основные причины тубулоинтерстициальных болезней почек. Синдром Фанкони. Особенности токсического поражения почек. Анальгетическая нефропатия, основные симптомы, причины и лечение. Поражение почек при гиперкальциемии.
презентация, добавлен 30.08.2013
Изучение этиологии, патогенеза и методов лечения хронической недостаточности почек - синдрома, развивающегося при ряде заболеваний и характеризующегося нарушением основных функций почек: выделительной, гомеостатической, эндокринной, гемопоэтической.
реферат, добавлен 11.09.2010
Основные факторы риска развития пиелонефрита. Аномалии развития мочевыводящих путей. Осложнения острого пиелонефрита. Тубулоинтерстициальные поражения почек. Местные причины камнеобразования. Изменения при нефролитиазе. Доброкачественные опухоли почек.
презентация, добавлен 14.02.2014
Механизмы типовых патологий экскреторной функции почек. Нарушения клубочковой фильтрации, снижение канальцевой реабсорбции, изменения ритма и показателей диуреза. Экстраренальные признаки заболеваний почек: нефротический синдром, уремия, гломерулонефрит.
презентация, добавлен 28.02.2012
Рассмотрение клинической картины отложения фибриллярного белка – амилоида в почечной ткани. Распространенность амилоидоза, его причины и патогенез. Наследственные варианты поражения почек. Диагностика, лечение и профилактика данного заболевания.
Like Share 1203 Views
Хроническая болезнь почек. Хроническая почечная недостаточность. 1 Определение 2 Формулировка диагноза по МКБ-10 3 Клиническая картина 4 Факторы риска 5 Классификация ХБП 6 Критерии диагностики ХБП 7 Лечение 8 Профилактика 9 Резюме. План:.
Download Presentation
Хроническая болезнь почек. Хроническая почечная недостаточность
E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Фильтрационной функции почек Формула проста, однако полученное значение также желательно стандартизировать на поверхность тела пациента. Формула Cockcroft-Gault успешно широко используется многие годы - не только в нефрологии, но и клинической фармакологии и других областях медицины. У пациентов со снижением СКФ менее 30 мл/мин данная формула может давать неточные результаты.
Выявляется в поликлиниках и стационарах врачами терапевтических специальностей (терапевты, кардиологи, эндокринологи). Лечение пациентов с ХБП осуществляет терапевт. Специализированная нефрологическая помощь оказывается нефрологом, а также специалистами по заместительной терапии. Консультация нефролога целесообразна в следующих случаях: СКФ <30 мл/мин (ХБП 4–5 стадий). СКФ 30–60 мл/мин (ХБП 3 стадии) с быстрым снижением функции почек или с риском быстрого снижения функции почек: прогрессирующее снижение СКФ (более 15% за 3 месяца), протеинурия более 1 г/сут, выраженная и неконтролируемая артериальная гипертония, анемия (гемоглобин менее 110 г/л). При впервые выявленной сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 30–60 мл/мин следует оценить стабильность нарушения функции почек. Повторное обследование проводится через 2–4 недели и далее через 3–6 месяцев. Тактика ведения пациентов с ХБП
Измерение АД, осмотр глазного дна, СКФ и креатинин, липидограмма, глюкоза, общий анализ крови (гемоглобин), общий анализ мочи, суточная микроальбуминурия (протеинурия) . Частота – ежегодно. При 3 стадии: Плюс дополнительно: калий, натрий, кальций, фосфор, мочевая кислота. Частота- раз в полгода, при стабильном течении (снижение СКФ менее 2 мл/мин за 6 мес.) – ежегодно При 4-5 стадии: Плюс дополнительно: паратгормон, бикарбонат. Частота - раз в квартал, при стабильном течении (снижение СКФ менее 2 мл/мин за 6 мес.) – раз в полгода Диагностические мероприятия при ХБП (K/DOQI, 2006)
Лечение иАПФ или БРА Диуретик или НеДГП ант. Са иАПФ + БРА Диуретик или НеДГП ант. Са Присоединение препаратов центрального действия Замена НеДГП ант. Са на ДГП ант. Са + бетта АБ Присоединение альфа АБ
Нефропротективной терапии составляют препараты, блокирующие РАС - ингибиторы АПФ и блокаторыангиотензиновых рецепторов, что связано с ее ключевой ролью в прогрессировании нефросклероза лечение
Разнородная группа препаратов, отличающихся по воздействию на центральную и почечную гемодинамику Выраженный антигипертензивный эффект, сохраняющийся у препаратов с пролонгированным действием в течении суток Дополнительный органо- и вазопротективный эффект Не вызывают метаболических нарушений Негидропиридиновые препараты уменьшают внутриклюбочковое давление и протеинурию Нефидипины могут увеличивать внутриклюбочковое давление и протеинурию, вызывать активацию симпатоадреналовой системы Негидропиридины нельзя сочетать с бетта-блокаторами, что ограничивает возможность комбинированного лечения тяжелой почечной АГ
Формами ХБП и сахарным диабетом препаратами выбора являются недигидропиридиновые антагонисты кальция, которые, в отличие от дигидропиридинов, не повышают клубочковое давление и не усиливают протеинурию.
Разнородная группа препаратов, по разному действующих на обмен электролитов Обладают выраженным антигипертензивным эффектом и снижают риск сердечно-сосудистых осложнений Для коррекции АГ обычно требуются небольшие дозы Эффективность комбинаций мочегонный с различным механизмом действии: Салуретик + калийсберегающий Тиазид + петлевой Прерывистый прием мочегонных малоэффективен При ХБП 3Б-5 неэффективны тиазиды. Препараты выбора – петлевые диуретики. Чувствительность к ним снижается по мере снижения функции почек. Опасность усугубления гиперурикемии, уратного криза при использовании тиазидов и петлевых мочегонных Антагонисты альдостерона (альдактон, эплеренон) подавляют процессы ремоделирования миокарда и нефросклероза. Опасность гиперкалиемии и рака молочной железы у мужчин (альдактон)
Подавляют гиперреактивностьсимпато-адреналовой системы, развивающуюся при ХБП Вносят дополнительный вклад в подавление ренин-ангиотензиновой системы Уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений «-» Частые побочные действия: Бронхообструкция Брадикардия Вазоконстрикция Эректильная дисфункция Депрессия, бессонница Метаболические нарушения (при использовании терпевтических доз возникают редко) Не рекомендуется их сочетание с негидропиридиновыми антагонистами кальция Не обладают доказанными нефропротективными свойствами Бетта-адреноблокаторы
Заключается в выявлении и устранении соответствующих факторов риска. Борьба с ними сохраняет значение и на этапе вторичной профилактики, позволяя, на ряду с уменьшением темпов ухудшения функции почек, также добиться снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. профилактика
Пищей. Максимально ограничить употребление консервов, пищевых концентратов, продуктов быстрого приготовления. Контролировать вес: не допускать избыточного веса и не сбрасывать его резко. Больше употреблять овощей и фруктов, ограничивать высококалорийные продукты и исключать консервы. Пить больше жидкости, 2-3 литра, особенно в жаркое время года: пресную воду, зеленый чай, почечные фиточаи, натуральные морсы, компоты. Не курить, не злоупотреблять алкоголем. Регулярно заниматься физкультурой (для почек это не менее важно, чем для сердца!) - по возможности, 15-30 минут в день или по 1 часу 3 раза в неделю. ДЕСЯТЬ ЗОЛОТЫХ ПРАВИЛ, позволяющих сохранить почки здоровыми
Обезболивающими средствами (если невозможно полностью от них отказаться, ограничить прием до 1-2 таблеток в месяц), не принимать самостоятельно, без назначения врача мочегонных, не заниматься самолечением, не увлекаться пищевыми добавками, не экспериментировать над собой, употребляя «тайские травы» с неизвестным составом, «сжигатели жиров», позволяющие «похудеть раз и навсегда без всяких усилий с Вашей стороны». Защищать себя от контактов с органическими растворителями и тяжелыми металлами, инсектицидами и фунгицидами на производстве и в быту (при ремонте, обслуживании машины, работе на приусадебном участке и т.д.), пользоваться защитными средствами. Не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения поясничной области и органов таза, ног. Контролировать артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина крови. Регулярно проходить медицинские обследования, позволяющие оценить состояние почек (общий анализ мочи, креатинин крови, УЗИ - 1 раз в год).
Нетрудоспособности у пациентов с ХБП оценить нельзя, так как они зависят от этиологии и особенностей течения нефропатии, ответа на патогенетическую и нефропротективную терапию. Подавляющее число пациентов с ХБП 4-5 стадий, независимо от проводимой терапии, имеют различную степень стойкой утраты трудоспособности. ЭВН
Узкоспециальная, «нефрологическая», а общемедицинская проблема: расходы на заместительную почечную терапию составляют значительную часть национальных бюджетов здравоохранения; основные причины терминальной почечной недостаточности - не первичные заболевания почек (гломерулонефрит, наследственные болезни почек), а вторичные нефропатии (диабетическая, гипертоническая, ишемическая); основная причина смерти пациентов с хронической болезнью почек - не уремия, а сердечно-сосудистые осложнения, встречающиеся у пациентов с нарушенной функцией почек в десятки раз чаще, чем в общей популяции и имеющие свои особенности; резюме
Хронической болезни почек на ранней стадии обладают не нефрологи, а представители других специальностей (эндокринологи, кардиологи), терапевты и врачи общей практики, к которым, в первую очередь, обращаются и под наблюдением которых находятся пациенты, входящие в группу риска развития хронической болезни почек; наличие хронической болезни почек лимитирует многие методы лечения и диагностики, широко применяемые в популяции (некоторые антибиотики и антигипертензивные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики, рентгеноконтрастные средства, другие потенциально нефротоксичные лекарства, любые препараты, экскретируемые почками) задача мониторинга пациентов с хронической болезнью почек, обеспечения эффективной нефропротектнвной терапии, достижения рекомендованных целевых клинико-лабораторных показателей может быть решена только при совместных усилиях всего медицинского сообщества
«почечная недостаточность» употребляется, когда речь идёт о терминальной стадии хронического заболевания почек. Диагноз «Хроническая болезнь почек» (даже при отсутствии снижения СКФ) подразумевает неизбежное дальнейшее прогрессирование процесса и призван привлечь внимание врача. Именно потенциальная возможность утраты функции почек является важнейшим моментом в понимании термина «хроническая болезнь почек».
Load More ...
Зачем оценивать СКФ, когда можно смотреть на уровень креатинина плазмы? *Ч = чёрный; Б = не чёрные. Возраст ПолРаса Креатинин (мг/дл) СКФ (мл/мин/1.73 м 2) Стадия ХБП 20MЧ*Ч* MБ MБ ЖБ ЖЧ ЖБ1.3463
ХБП повышает смертность у пациентов с сахарным диабетом: 2-летнее наблюдение + СД, - ХБП - СД, +ХБП + СД, + ХБП Когорты Patients (%) Без событий Смерть ХПН, ХБП 5 стадии M The Johns Hopkins University School of Medicine.
Протеинурия является фактором риска инсульта и ишемических событий у пациентов с СД 2 типа P
300 мг/л 0 100">
Влияние иАПФ/БРА на снижение прогрессирования СКФ, почечной недостаточности и снижение общей смертности Wright et al for the AASK Study Group. JAMA. 2002;288: Brenner et al for the RENAAL Study Investigators. N Engl J Med. 2001;345: Lewis et al for the Collaborative Study Group. N Engl J Med. 2001;345: рамиприл vs амлодипин P = рамиприл vs метопролол P = 0.04 лозартан vs плацебо P = ирбесартан vs плацебо P = ирбесартан vs амлодипин P = AASK (N=1094) RENAAL (N=1513) IDNT (N=1722)
Выраженность анемии в зависимости от стадии ХБП % пациентов с анемией NHANES III NHANES Стадия ХБП M71
Протеинурия Нормальный уровень белка в моче
3 механизма протеинурии 2. Нарушение канальцевой реабсорбции мелких белков альбумин в норме не проходит через клубочковый барьер пораженные канальцы не способные ре абсорбировать нормально отфильтрованные мелкие белки тубулярная протеинурия, в частности, тубулоинтерстициальная нефропатия
Классификация протеинурии (II) Вторичная клубочковая –сахарный диабет –аутоиммунные заболевания (СКВ) –амилоидоз –преэклампсия –инфекции (ВИЧ, гепатит В и С, сифилис, малярия, эндокардит) –онкология –препараты (препараты золота, D- пеницилламин, героин, НПВС)
Подходы к расспросу при протеинурии Семейный анамнез: почечные симптомы, инфекции, крапивница, факторы риска развития ВИЧ и гепатитов Сопутствующие заболевания: рак, ХСН, АГ, СД Семейный анамнез: синдром Альпорта, болезнь Фабри Препараты: НПВС, препараты золота, героин
Доброкачественная гематурия Гемоглобинурия Миоглобинурия Менструация Половое сношение Острая интермиттирующая порфирия Продукты: свекла, черные ягоды, ревень Препараты: нитрофураны, препараты сены, рифампицин, доксорубицин Хроническая свинцовая или ртутная интоксикация
Расспрос при гематурии Тщательный сбор анамнеза Мочевые симптомы Травма, поражение мышц, возможные гематурии, физические нагрузки, поездки за границу Общие симптомы (лихорадка, потеря веса), другие симптомы (кровотечения, синяки) Сопутствующая патология Прием препаратов Профессия Семейный анамнез
Обследование Общие Анемия, потеря веса, цвет кожи, кровоподтёки Жизненно-важные показателиЧСС, АД, температура тела Сердечно-сосудистая система Признаки инфекционного эндокардита, шумы в сердце Дыхательная система Хрипы в легких Желудочно-кишечный тракт Пальпируемые образования, увеличенный мочевой пузырь Исследование прямой кишки Увеличение простаты – признаки онкологии
Изучение причин гематурии Посев мочи Для исключения мочеполовых инфекций Соотношение альбумин/креатинин При «+» и больше на тест-полоске. Анализ на суточную экскрецию белка с мочой требуется редко Общий анализ крови Анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения СОЭИнфекция, онкология Биохимия кровиСКФ, креатинин, азот мочевины
Изучение причин гематурии Коагулограмма Гематурия на фоне приема антикоагулянтов может быть на фоне нормальной коагулограммы PSAБывают ложноположительные результаты (повторить через 4-6 недель) Почки, мочеточник и мочевой пузырь Поиск камней УЗИАномалии мочеполовой системы и почек. Высокочувствительный метод для диагностики гидронефроза и образований в почках
Достижения нефрологии XX века Создание и внедрение методов заместительной почечной терапии (гемодиализа, перитонеального диализа, пересадки почки) Разработка чувствительных и точных методов диагностики болезней почек Открытие аутоиммунной природы гломерулонефрита и разработка иммуносупрессивной терапии Изучение неиммунных механизмов прогрессирования болезней почек, разработка принципов нефропротекции
Распространенность терминальной почечной недостаточности в США Число больных в тыс. Диализ 354,502 Трансплантация Светлые линии – фактическое число, жирные – прогноз до 2020 г
Социально-экономическое значение проблемы ТПН в России Средний возраст больных, получающих заместительную терапию (ЗПТ) в России, – 47 лет, т.е. страдает, в первую очередь, активная, трудоспособная часть населения Стоимость 1 процедуры гемодиализа в среднем по России составляет 3-8 тыс. руб.; стоимость лечения одного пациента в течение года (165 диализов) – 0,5-1,5 млн. руб По данным регистра РДО число больных ТПН, получающих ЗПТ за период г увеличилось с 66 до 115 человек на млн населения Обеспеченность населения России ЗПТ остается в 6 раз ниже, чем в странах ЕС, т.е. 5 из 6 больных ТПН погибают, не получая диализа ввиду его недоступности
Диализ – верхушка айсберга Диализ составляет видимую дорогостоящую часть лечения, но это лишь верхушка айсберга Распространенность хронической болезни почек намного шире, чем показывают диализные регистры Уже начальное снижение функции почек неблагоприятно влияет на прогноз, резко повышая риск сердечно сосудистых заболеваний; в результате большинство пациентов не доживает до диализа Негативные социально- экономические последствия эпидемии хронической болезни почек намного глубже, чем большие затраты на диализ
Хроническая болезнь почек (ХБП) Понятие, объединяющее всех людей с наличием: признаков повреждения почек (белок и другие отклонения в анализах мочи, изменения в почках по данным УЗИ и т.д.) И / ИЛИ снижения фильтрационной функции Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение НЕ МЕНЕЕ 3 МЕСЯЦЕВ
Что дает концепция ХБП? Позволяет выявить не только нуждающихся в диализе/трансплантации почки, но и входящих в группу риска Раннее выявление заболеваний почек и ранее начало нефропротективной терапии Помогает найти общий язык нефрологам, терапевтам, кардиологам, эндокринологам и др. специалистами, соединить их усилия в борьбе с болезнями почек Преемственность ведения пациента на разных стадиях заболевания Планирование развития службы заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация), исходя из реальных потребностей
Стадии ХБП Стади я ОписаниеСКФ мл/мин/1,73 м2 Доп. риск ССО 1 Признаки повреждения почек с нормальной или повышенной СКФ 90Небольшой 2 Повреждение почек с начальным снижением СКФ 60-89Умеренный 3 Умеренное снижение СКФ A3A 45-59Высокий 3Б3Б 30-44Оч.высокий 4 Выраженное снижение СКФ15-29Оч.высокий 5 Терминальная п очечная недостаточность
Распространенность ХБП в мире США NHANES ХБП 1-5 ст 15% ХБП 3-5 ст 8,1% Норвегия HUNT II ХБП 1-4 ст 10,2% Нидерланды PREVEND 2005 ХБП 1-5 ст 17,6% Испания EPIRCE 2005 ХБП 1-5 ст 12,7% Япония Imai et al., 2007 ХБП 3-5 ст 18,7% Австралия AusDiab 2008 ХБП 1-5 ст 13,4% ХБП 3-5 ст 7,7% Китай Beijing study, 2008 ХБП 1-5 ст 14% ХБП 3-5 ст 6,5% Конго Kinshasa study 2009 ХБП 1-5 ст 12,4% ХБП 3-5 ст 8%
Распространенность снижения фильтрационной функции почек (ХБП 3-5 ст) у больных трудоспособного возраста, проходивших лечение в Коломенской ЦРБ, не наблюдавшихся ранее нефрологом, и которым ранее не ставился диагноз заболевания почек Ю.Д. Шалягин, М.С. Боярский, Л.П. Лукшина, М.Ю. Швецов, 2010 г
Для диагностики хронической болезни почек требуется минимальный набор доступных и недорогих диагностических исследований Общий анализ мочи Биохимический анализ крови с определением уровня креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации Ультразвуковое исследование почек У больных с отсутствием белка в общем анализе мочи – тест на микроальбуминурию
Система диагностики хронической болезни почек (ХБП) Выявление факторов риска ХБП Выявление ХБП Центры здоровья Всеобщая диспансеризация Обследования лиц, входящих в группу риска Обследования при обращении пациентов в первичное звено Первичная консультация нефролога Стадия ХБП: Наблюдение нефролога Наблюдение терапевта при участии нефролога Диализный центр Этиология ХБП? Диф.диагноз Программа ведения
Стоимость лечения одного больного в год Нефропротективная терапия Диализ Стадии ХБП Затраты на нефропротективную терапию в 100 раз ниже, чем на лечение диализом 1-1,5 млн. рублей тыс. рублей Данные доказательной медицины: Использование методов нефропротекции снижает относительный риск развития терминальной почечной недостаточности на 30-50%
Факторы, повреждающие почки Нарушения обмена веществ Ожирение Повышенный сахар Повышеный холестерин и триглицериды Высокая мочевая кислота крови Артериальная гипертония Злоупотребление белковой пищей и белковое истощение Табакокурение Употребление наркотиков Злоупотребление алкоголем Злоупотребление обезболивающими препаратами (самолечение) Злоупотребление пищевыми добавками Профессиональные контакты с органическими растворителями, солями тяжелых металлов и др. токсинами Малоподвижный образ жизни Инфекции
Экспериментальная модель субтотальная (5/6) нефрэктомия Исходно – нормальный креатинин, несмотря на удаление 5/6 ткани почек Отдаленные последствия: Появление белка в моче Рост АД Рост креатинина При морфологическом исследовании – склероз исходно неповрежденной ткани
35 ккал/кг в.т.), витаминов, белка и др. жизненно необходимых веществ Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с целью торможения прогрессирования ХПН Коррекц" title="Диета у пациентов с ХБП ЗАДАЧИ Обеспечение достаточного поступления в организм калорий (>35 ккал/кг в.т.), витаминов, белка и др. жизненно необходимых веществ Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с целью торможения прогрессирования ХПН Коррекц" class="link_thumb"> 33
Диета у пациентов с ХБП ЗАДАЧИ Обеспечение достаточного поступления в организм калорий (>35 ккал/кг в.т.), витаминов, белка и др. жизненно необходимых веществ Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с целью торможения прогрессирования ХПН Коррекция нарушений водно-солевого (задержка натрия, гиперкалиемия) липидного, углеводного и пуринового, фосфорно-кальциевого обмена, метаболического ацидоза 35 ккал/кг в.т.), витаминов, белка и др. жизненно необходимых веществ Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с целью торможения прогрессирования ХПН Коррекц"> 35 ккал/кг в.т.), витаминов, белка и др. жизненно необходимых веществ Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с целью торможения прогрессирования ХПН Коррекция нарушений водно-солевого (задержка натрия, гиперкалиемия) липидного, углеводного и пуринового, фосфорно-кальциевого обмена, метаболического ацидоза"> 35 ккал/кг в.т.), витаминов, белка и др. жизненно необходимых веществ Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с целью торможения прогрессирования ХПН Коррекц" title="Диета у пациентов с ХБП ЗАДАЧИ Обеспечение достаточного поступления в организм калорий (>35 ккал/кг в.т.), витаминов, белка и др. жизненно необходимых веществ Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с целью торможения прогрессирования ХПН Коррекц"> title="Диета у пациентов с ХБП ЗАДАЧИ Обеспечение достаточного поступления в организм калорий (>35 ккал/кг в.т.), витаминов, белка и др. жизненно необходимых веществ Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с целью торможения прогрессирования ХПН Коррекц">
Низкобелковая диета при ХБП 0,6-0,8 г/кг в.т. Достоинства –умеренное замедление развития ТПН (на 1 год за 10 лет) –уменьшение гиперфильтрации –снижение системного АД, повышение эффективности антигипертензивных препаратов –уменьшение накопления азотистых шлаков; уменьшение уремической интоксикации, риска осложнений гиперурикемии –коррекция гиперфосфатемии, профилактика вторичного гиперпаратиреоидизма –профилактика метаболического ацидоза –уменьшение поступления калия и натрия –коррекция липидных нарушений Недостатки –риск развития синдрома нарушенного питания (mal nutrition)
Диета –строгое ограничение натрия –коррекция гиперлипидемии и гипергликемии (ограничение животных жиров и высококалорийных продуктов) –коррекция нарушений пуринового обмена (исключение печени и субпродуктов, колбасных изделий, свинины, наваристых бульонов, бобовых, шоколада, крепкого чая и кофе, орехов, винограда и продуктов из него) –коррекция калиевого обмена (богаты калием картофель, абрикосы, персики, бананы, курага, инжир, орехи, петрушка, шоколад) –коррекция фосфорно-кальциевого обмена –показаны продукты, богатые клетчаткой, витаминами (овощи, фрукты) Дозированные физические нагрузки –не менее 30 минут 3 раза в неделю Устранение избыточного веса Исключение вредных привычек Правильный режим дня Устранение психотравмирующих факторов, аутотренинг и др.
8 ЗОЛОТЫХ ПРАВИЛ, ПОЗВОЛЯЮЩИХ СОХРАНИТЬ ВАШИ ПОЧКИ: 1.Не злоупотреблять солью и мясной пищей 2.Пить больше жидкости, 2-3 литра 3.Контролировать вес 4.Регулярно заниматься физкультурой минут в день 5.Не курить 6.Не злоупотреблять обезболивающими средствами не увлекаться пищевыми добавками 7.Не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения поясничной области и органов таза, ног 8.Защищать себя от контактов с органическими растворителями и тяжелыми металлами
Основные группы препаратов, применяемых для воздействия на неиммунные механизмы прогрессирования нефросклероза Ингибиторы АПФ Блокаторы ангиотензиновых рецепторов Антагонисты кальция Другие антигипертензивные препараты СтатиныАнтикоагулянтыАнтиагрегантыАнтиоксиданты
P
Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов – обоюдоострый меч Эффективные средства лечения –артериальной гипертонии –сердечной недостаточности –постинфарктного кардиосклероза –диабетической нефропатии –«недиабетических» болезней почек с выраженной протеинурией Уменьшают протеинурию и сохраняют функцию почек Тормозят прогрессирование атеросклероза Снижают риск сердечно- сосудистых катастроф и смертность При неправильном применении могут вызывать тяжелые осложнения: –острую почечную недостаточность –повышение калия –резкое падение артериального давления Риск осложнений наиболее высок у пожилых, страдающих нарушением функции почек и сахарным диабетом, т.е. в тех случаях, когда имеются прямые показания к их применению
Меры предосторожности при назначении ингибиторов АПФ больным с атеросклерозом и ХПН Препараты выбора – ингибиторы АПФ с преимущественно печеночным путем выведения За несколько дней до первого назначения ингибитора АПФ –отменить НПВП и мочегонные –определить исходный уровень калия и креатинина крови Начинать с минимальной дозы с последующим медленным титрованием доз Тщательный мониторинг –АД (по возможности – суточное автоматическое мониторирование) –креатинина и калия (через 5-7 дней от начала приема/увеличения дозы, затем не реже 1 р в 1-3 месяца)
100 нг/мл Кальций 2,2-2,5 ммоль/л Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л Бикарбонат >22 ммоль/л Препараты, подавляющие " title="Принципы нефропротективной терапии Максимальное снижение (в 1,5-2 раза) или полное устранение протеинурии/микроальбуминурии 110/70АД20% ферритин >100 нг/мл Кальций 2,2-2,5 ммоль/л Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л Бикарбонат >22 ммоль/л Препараты, подавляющие " class="link_thumb"> 45
Принципы нефропротективной терапии Максимальное снижение (в 1,5-2 раза) или полное устранение протеинурии/микроальбуминурии 110/70АД20% ферритин >100 нг/мл Кальций 2,2-2,5 ммоль/л Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л Бикарбонат >22 ммоль/л Препараты, подавляющие РААС Другие антигипертензивные Статины Диета: 35 ккал/кг Соль менее 5 г Белок 0,6-0,8 г/кг Отказ от курения Ограничение НПВП Карбонат кальция Витамин Д3 Кальцимиметики Пр-ты, связывающие фосфор Стимуляторы эритропоэза Препараты железа 100 нг/мл Кальций 2,2-2,5 ммоль/л Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л Бикарбонат >22 ммоль/л Препараты, подавляющие "> 100 нг/мл Кальций 2,2-2,5 ммоль/л Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л Бикарбонат >22 ммоль/л Препараты, подавляющие РААС Другие антигипертензивные Статины Диета: 35 ккал/кг Соль менее 5 г Белок 0,6-0,8 г/кг Отказ от курения Ограничение НПВП Карбонат кальция Витамин Д3 Кальцимиметики Пр-ты, связывающие фосфор Стимуляторы эритропоэза Препараты железа"> 100 нг/мл Кальций 2,2-2,5 ммоль/л Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л Бикарбонат >22 ммоль/л Препараты, подавляющие " title="Принципы нефропротективной терапии Максимальное снижение (в 1,5-2 раза) или полное устранение протеинурии/микроальбуминурии 110/70АД20% ферритин >100 нг/мл Кальций 2,2-2,5 ммоль/л Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л Бикарбонат >22 ммоль/л Препараты, подавляющие "> title="Принципы нефропротективной терапии Максимальное снижение (в 1,5-2 раза) или полное устранение протеинурии/микроальбуминурии 110/70АД20% ферритин >100 нг/мл Кальций 2,2-2,5 ммоль/л Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л Бикарбонат >22 ммоль/л Препараты, подавляющие ">Дневной стационар Система оказания нефрологической помощи населению Нефрологическое отделение Региональный центр диализа и трансплантации Консультативный кабинет амбулаторного наблюдения Главный нефролог Головная региональная нефрологическая служба Межрайонная нефрологическая служба Отделение интенсивной нефрологии Кабинеты нефролога в межрайонных диагностических центрах Кабинеты нефролога в кардио- и эндокринологических диспансерах Непрофильные отделения ОКБ Государственный диализный центр Консультант- нефролог Автономные центры амбулаторного диализа Взаимодействие с первичным звеном здравоохранения Взаимодействие с кардиологической и эндокринологической службами ОКБ ЦРБ Служба неотложной помощи
Предложения Необходимо создать единую систему помощи пациентам ХБП, начиная с ранних стадий и включая заместительную терапию Увеличение числа диализных центров в 4-6 раз, создание центров трансплантации почки в каждом крупном субъекте РФ Сохранение и увеличение числа нефрологических стационаров Создание системы амбулаторно- консультативной помощи СОЗДАНИЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ РЕГИСТРОВ ПАЦИЕНТОВ С ХБП