Метод решения проблем 5 почему. Пять «Почему?» — Метод решения проблемы через поиск первопричины

...«Муда» как любые действия, которые не добавляют ценности, не могут и не должны быть неизбежными, а значит, они должны непрерывно устраняться…
Масааки Имаи «Гемба Кайдзен»

5 Whys - Что это?

Суть техники - пять раз задать вопрос “Почему?”, каждый последующий вопрос задается по отношению к полученному ответу. С типовым примером вы можете ознакомиться тут: Example .

Почему 5 раз? Считается, что этого в 90% случаях достаточно для выяснения первопричины, но практика показывает, что все зависит от качества вопросов и ответов, т.е. до ключевой проблемы можно дойти и раньше, а можно и вовсе уйти в “сторону”.

5 Whys - в бизнес-анализе…

Пример 1: заявка на проведение лабораторных исследований в рамках клиники

Врач формирует заявку на проведение лабораторных исследований для пациента

• чтобы лаборант провел исследования в соответствии с заявкой от врача
• чтобы лаборант задокументировал результаты и предоставил их врачу
• чтобы врач проанализировал результаты и сделал выводы о заболевании
• чтобы врач разработал курс лечения для лечения заболевания
• чтобы пациент выполнил курс лечения и выздоровел

• чтобы медсестра видела, что для пациента, за которым она наблюдает добавлена заявка
• чтобы медсестра осуществляла периодический контроль за статусом заявки
• чтобы медсестра при длительном невыполнении заявки позвонила в лабораторию
• чтобы уточнить причины невыполнения (задержки выполнения) заявки
• чтобы в конечном итоге заявка была выполнена

Менеджер по продажам находит профиль клиента, с которым провел встречу или беседу

• чтобы задокументировать результаты встречи или беседы
• чтобы с этими данными мог ознакомиться другой менеджер, который захочет связаться с этим же клиентом
• чтобы быть в курсе последних новостей
• чтобы не раздражать клиентов повторными вопросами
• чтобы содержательно провести следующую встречу

Заключение

Идея исследования причинно-следственных связей была выдвинута ещё Сократом. Но сам метод, получивший название «5 почему», был разработан основателем Toyota Сакити Тоёдой (Sakichi Toyoda). Первоначально техника предназначалась для решения производственных задач компании.

Задавая вопрос «Почему?» пять раз, вы определяете характер проблемы, решение становится понятным.

Тайити Оно (Taiichi Ohno), создатель производственной системы Toyota

Первым делом формулируется исходная . Затем исследователь задаёт вопрос: «Почему это произошло (происходит)?» Получив ответ, он снова спрашивает: «Почему это произошло?» - выясняя таким образом причину причины. В результате выстраивается логическая цепочка, ведущая к первопричине. Предполагается, что именно воздействие на первопричину будет наиболее эффективным для решения исходной проблемы. Проиллюстрируем это на примере.

Исходная проблема: в семье участились конфликты, отношения между супругами напряжённые.

Шаг 1. Почему это происходит? Потому что муж постоянно на работе и совсем не уделяет время семье.

Шаг 2. Почему он так много времени проводит на работе? Из-за множества дел, требующих его внимания.

Шаг 3. Почему так много дел требуют его внимания? Потому что никто не может их сделать.

Шаг 4. Почему никто не может их сделать? Потому что нет сотрудников, которые были бы компетентны в этих вопросах.

Шаг 5. Почему нет таких сотрудников? Их никто не нанимал.

В этом примере мы пришли от неудовлетворённости семейными отношениями к недостаточной численности управленцев среднего звена.

Не обязательно задавать именно пять вопросов. Это число выбрано эмпирически и является средним. Некоторые проблемы можно рассмотреть и за меньшее (или большее) число шагов. Для лучших результатов рекомендуется записывать все шаги, чтобы не упустить ничего важного. Повышает эффективность : группа способна выявить объективно более значимые причины.

Метод «5 почему» обладает рядом несомненных достоинств. Во-первых, простота. Его применение доступно любому. Во-вторых, малые затраты времени по сравнению с большинством других техник. В-третьих, минимальные требования к оборудованию: искать причины можно даже в уме.

Но есть и существенные ограничения. Метод подходит только для простых проблем, когда нужно найти одну, самую существенную причину. Результат сильно зависит от способности исследователя отыскать её. Так, в приведённом примере на третий вопрос правильным мог быть ответ «Потому что он не сотрудникам», и первопричина была бы совсем другой. Отчасти эти ограничения можно преодолеть, разрешив называть несколько ответов. Тогда результатом применения техники становится «дерево» причин. Но в этом случае отсутствует способ выделить какую-то одну в качестве ведущей.

Несмотря на эти ограничения, метод «5 почему» с успехом используется во многих концепциях управления производством. Например, в , бережливом производстве и других.

Общаясь с российскими бизнесменами, в последнее время я всё чаще слышу, что лучший и чуть ли не единственный способ повышения эффективности - автоматизация процессов. Хочу разочаровать всех, кто так считает.

Если в организации работы вашей компании были допущены системные ошибки, вы можете установить самую дорогую систему, переобучить всех сотрудников, но проблемы от этого никуда не денутся и реального скачка в повышении эффективности не произойдёт.

Мой опыт показывает, что для повышения эффективности зачастую достаточно просто проанализировать положение дел в компании и обратиться к решению наиболее острых и часто встречающихся проблем.

Не следует сходу винить во всём нерадивых работников и их безалаберность, нужно смотреть глубже и искать корень проблемы. Помочь в этом могут различные методики, разработанные в рамках теории бережливого производства и её аналогов.

Самый лёгкий и одновременно весьма продуктивный подход - так называемый метод «5 почему». Работает элементарно. Вы просто задаёте себе и сотрудникам вопрос «Почему произошла эта проблема?» (разумеется, вопросов может быть больше пяти) до тех пор, пока не докопаетесь до сути.

В качестве иллюстрации приведу пример из нашей производственной практики, однако данная методика подходит для любой компании из любой отрасли.

Однажды мы обнаружили, что на одном из наших заводов слипаются пачки с готовой продукции - строительными плитами.

Первый вопрос был такой: «Почему слипается пачка?» Ответ: «Причина в том, что у плит в момент упаковки очень высокая температура».

Второй вопрос: «Почему у плит высокая температура?» Ответ: «Ковёр в холодильной зоне не успевает охладиться».

Третий вопрос: «Почему так происходит?» Ответ: «При имеющемся конструктиве холодильной камеры мощности вентилятора недостаточно, чтобы продуть ковёр и сверху вниз, и снизу вверх».

Четвёртый вопрос: «Почему ковёр не продувается равномерно?» Ответ: «Фильтры камеры забиты пылью».

И наконец, пятый вопрос: «Почему фильтры забиты?» Ответ: «Не был установлен контроль за их осмотром и регулярной заменой».

Итак, к чему мы пришли? Во-первых, мы узнали, что проблема не связана с качеством упаковки. Во-вторых, выяснили, что её легко решить - достаточно будет изменить регламент работы. В-третьих, мы избежали бесконечного перекладывания ответственности между сотрудниками, что сегодня, согласно моим наблюдениям, во многих организациях стало уже чуть ли не элементом корпоративной культуры.

Для формализации анализа можно использовать также причинно-следственные диаграммы. Иногда сходу определить исходную проблему не получается. Бывает, причин несколько. В таких случаях важно тщательно выписать и систематизировать все возможные причины. Затем нужно выделить самые существенные из них - и провести поуровневый поиск первопричины.

Для решения сложных проблем в нашей компании часто работают межфункциональные команды, в которые приглашаются не только непосредственно заинтересованные сотрудники подразделений, но также коллеги, которые не связаны с конкретным процессом. Это позволяет получить свежий взгляд со стороны.

Для организации работы таких команд очень удобно использовать обычные магнитные доски, отформатированные под задачу. Среди полей для заполнения могут быть:

Описание проблемы;

Тип потерь;

Состав команды, которая решит проблему;

Анализ проблемы;

Метод «5 почему»;

Причинно-следственная диаграмма (или другой метод анализа);

Определение главной причины;

Пути решения проблемы;

Предполагаемые результаты;

Варианты экстраполяции полученного опыта на другие участки работы или структуры компании.

Очень важно, чтобы проблемы в компании не замалчивались. Важно, чтобы работники не боялись о них говорить. Решения должны быть максимально детализированными - с конкретными исполнителями, зонами контроля и дедлайнами.

Часто мощные позитивные сдвиги в производительности труда начинаются с мелочей, устранение которых не требует больших усилий. В нашей компании давно действует принцип «инновации прежде инвестиций». Рекомендую всем взять его на вооружение.

Фотография на обложке: Zuma

Сегодня получил очень показательный пример, как, используя такую простую штуку, как метод «пять почему» можно разобраться, в чем дело.

Вот такой пример анализа случился в жизни.

История

Почему : заказ не поставлен вовремя.

(Что делать: поставлять заказ вовремя, и заказчик не будет требовать вернуть деньги)

Почему

(Что делать: укомплектовывать заказы вовремя)

Почему

(Что делать: заказывать вовремя материалы)

Почему не заказали материалы: закупщик не видит весь заказанный набор в программе

(Что делать: вносить весь набор в программу)

Почему не внесли всё в программу: у продавца нет программы

(Что делать: установить программу)

Выводы: временно можно, конечно, передавать данные через Excel, но нужно ставить программу.

Проблемы

Первая проблема в этом анализе заключается в формулировках того, «что делать».

Представьте такой анализ:

Я упал в лужу

Почему : поскользнулся.

Что делать: не поскальзываться.

Почему так произошло…

Как вы думаете что здесь не так? Всё в порядке? Окей, я лежу в луже, намокаю всё сильнее и сильнее, а контрмера против этого — не поскальзываться. Но я уже поскользнулся и валяюсь в воде. Еще и грязной. Еще и ладонью упирался и содрал кожу. Что мне делать? Не поскальзываться? Ничего подобного! Встать мн надо, в первую очередь, из лужи.

Когда я в 2002 году сломал ключицу, потому что поскользнулся, я не лежал на снегу в два часа ночи, а встал и пошел дальше. Потому что если бы я там лежал и думал: «вот черт, не надо было поскальзываться, мало ли что ты именно об этом думал за две секунды до падения, все равно не надо было поскальзываться…», я бы, наверное, еще долго бы валялся, пока уровень адреналина постепенно бы не снизился, и я бы не начал кричать и звать на помощь, потому что самостоятельно я бы до дома уже не дошел. А так дошел и попал в травмпункт намного раньше.

То что случилось — уже случилось, и контрмеры — они на то и контрмеры, чтобы для начала устранить последствия.

Классический пример с маслом, вытекающим из станка помните?

Почему человек в грязной одежде ходит по цеху?

Потому что станок протекает, масло попало на пол и человек в нем вымазался.

Что делать? Не вымазываться в масле? Ага. И табличку поставить рядом: мокрый пол. А потом передвинуть ее подальше, чтобы захватить расширяющийся край лужи масла, и поставить еще одну с другой стороны.

Нет. Что делать — масло вытереть.

Попробуем разобраться, что все-таки нужно было бы писать в этом анализе.

Переиначенная история

Проблема: заказчик требует вернуть деньги.

Почему : заказ не поставлен вовремя.

(Что делать: уговорить заказчика принять заказ с дополнительной компенсацией его ущерба, либо вернуть деньги. Всё-таки облажались и первым делом нужно просто исправить то, что налажали.)

Почему заказ поставлен невовремя: заказ не смогли укомплектовать.

(Что делать: выяснить, когда можно будет укомплектовать заказ и выслать его заказчику, сообщить заказчику новую дату и попробовать уговорить.)

Почему не укомплектовали заказ вовремя: не заказали материалы.

(Что делать: Ага! Все-таки не заказали! Так заказать наконец, если заказчика удалось уговорить на предыдущем этапе.)

Почему не заказали материалы: закупщик не видит весь набор позиций заказа (обратите внимание, здесь я уже исправил ответ, потому что на самом деле дело не в том, что он не видит весь набор в программе, а он вообще его нигде не видит) .

(Что делать: передать информацию о заказе закупщику электронной почтой)

На этом этапе мы должны вставить еще кучу промежуточных почему. Автор анализа поступил как Шерлок Холмс — дал конечный результат, пропустив всю дедуктивную цепочку. Но в итоге упустил важные детали, т.к. сработала всем нам характерная привычка сразу бросаться к решению, не разобравшись в деталях проблемы.

Почему закупщик не видит весь набор позиций заказа?

Потому что ему устно по телефону сообщили только ключевые позиции заказа.

(Что делать: если закупщик до сих пор не знает, что он недозаказал, то сообщить ему наконец!)

Почему информацию сообщили устно и неполностью?

Потому что каждый продавец сообщает информацию о своих заказах так, как считает нужным.

(Что делать: передать таки информацию в письменном виде и проверить у получателя, что он получил, чтобы убедиться, что будет заказано все полностью.)

Почему каждый продавец сообщает информацию так, как считает нужным

Потому что нет установленного порядка, что и как передавать

(Что делать: договориться наконец-то о таком способе и сделать стандарт на передачу заказа, включая бланк заказа и способ проверки полноты заказа.)

Почему до сих пор нет такого порядка?

Потому что известный нам порядок полной и достоверной передачи информации пока не работает.

(Что делать: придумать другой порядок, если известный не работает)

Почему известный нам порядок полной и достоверной информации не работает?

Потому что он будет работать в программе планирования, но ее не установили.

(Что делать: раз нет программы, придумать, как реализовать этот порядок без нее.)

Почему не установили программу?

Потому что ее не настроили для работы.

(Что делать: выяснить, чем мы можем помочь в настройке и помочь)

Почему не настроили программу?

Потому что не хватает данных для ее работы.

(Что делать: выяснить, каких данных не хватает, собрать и помочь внести их.)

Почему нет данных?

Потому что вводом данных занимаются полтора человека, а мы все только ждем, не помогая им ничем.

(Что делать: помочь проверить и доввести ассортимент продукции для заказов)

Продолжить до надоедания…

Я думаю, перечисленных действий более чем достаточно, для того, чтобы исправить ситуацию и не допускать ее повторения, вместо того чтобы просто ждать счастья от айтишников, которые продали волшебный горшочек, но никак не могут заставить этот горшочек варить.

Переделанная история не обязательно является правильной, ведь я не знаю деталей проблемы, и мне приходится их домысливать. Выяснить детали можно только в гембе, разбираясь с тем, что же произошло. И формулировки ответов могут быть другими

Выводы

1. Наверное, стоит задавать вопрос не «что делать» вообще, а «что я могу сделать в этой ситуации, чтобы ее исправить». Тогда смысла в ответах будет больше.

2. Попытки «проскочить» некоторые ответы приводят к «заранее известным решениям», которые чаще всего не являются решениями вообще. Примером такого заранее известного решения является ответ на вопрос «что делать» следующего содержания: «повысить зарплату».

3. «Заранее известные решения» — это готовый, иногда даже неперсонифицированный «козел отпущения», на которого всегда можно свалить любую проблему. И если у вас «пять почему» всегда заканчивается одним и тем же, скорее всего, это является признаком какой-то системной проблемы в компании. В данном случае менеджмент компании в ожидании счастливых времен, когда система планирования будет решать все проблемы, бросил заниматься управлением, выстраиванием и отладкой своих процессов, и решает только «горящие проблемы», а любые проблемы, которые нельзя решить за 5 минут (ну хорошо, за час), сваливает на текущую неработоспособность программы.

Главный вывод: метод «пять почему» на самом деле прост, но отнюдь не лёгок в исполнении. И при кропотливом подходе позволяет много чего узнать о том, почему же на самом деле дела обстоят так. как обстоят, а не так, как хочется, чтобы они обстояли.

Кому это может быть интересно

Наверное, главной задачей в процессе принятия решений является поиск первопричины возникновения необходимости принятия решения. С чего все началось? Откуда возникла проблема или вопрос, требующий решения?

Этой цели может послужить простая и на удивление результативная модель метод Пять почему .

Для эффективного решения проблемы необходимо найти не просто одну из причин сбоя, а именно первопричину, то есть корневую причину. Иначе проблема будет возникать вновь и вновь.

Для поиска первопричины метод Пять Почему предлагает задавать вопрос «Почему?» до тех пор, пока не удастся докопаться до этой самой корневой причины. При этом вопрос «Почему?» следует задавать не менее пяти раз. По мнению создателей данного метода, меньшее количество «Почему?» не позволит добраться до глубин проблемы.

Кстати. Метод Пять почему, или анализ корневой причины был разработан и стал широко популярен в японских корпорациях во второй половине 20-го века. Но сама методика, похоже, имеет давнюю историю. Бенджамин Франклин является автором известной притчи, очень близкой анализу «Пять почему»:

«Не было гвоздя – подкова пропала,

Не было подковы – лошадь захромала,

Лошадь захромала – командир убит,

Конница разбита, армия бежит.

Враг вступает в город, пленных не щадя,

Потому что в кузнице не было гвоздя ».

Давайте рассмотрим более близкий нашей повседневной практике пример использования метода «Пять почему». Это реальный пример решения проблемы, возникшей на заводе, производящем кухонную утварь.

Симптом: Хотя в целом запасы деталей на производстве довольно большие, нам все время не хватает нужных деталей.

Почему?

Симптом: Процесс покрытия изделий эмалью непредсказуем, а прессовочный цех медленно реагирует на наши потребности в деталях.

Почему?

Симптом: Процесс переналадки оборудования на производство новой детали занимает у прессовочного цеха очень много времени. Поэтому они штампуют слишком большое количество одних и тех же деталей, при этом часто не тех, что нужно.

Почему?

Симптом: Одни и те же матрицы для штамповки используются для производства нескольких деталей. Их переналадка в слесарной занимает восемь часов.

Почему?

Симптом: При строительстве завода произошло превышение бюджетной стоимости возведения самого здания. Чтобы вписаться в первоначальный бюджет, было принято решение сэкономить на количестве закупаемых матриц.

Почему?

Корневая причина: Руководство завода пошло на сокращение затрат на оборудование, чтобы вписаться в бюджет при строительстве завода. Однако это привело к снижению эффективности производства и потере значительно больших средств в процессе работы завода. Скупой платит дважды, как всем известно. Была допущена ошибка в области стратегического менеджмента.

А вот простой пример использования метода Пять Почему в повседневной жизни.

Обычно, когда происходит какой-либо сбой в работе, первым делом мы начинаем искать виноватого. Стрелочника найти очень легко, но перестанет ли от этого проблема повторяться вновь и вновь? По данным Эдварда Деминга, в 93% случаев корневая причина проблем и сбоев – это системная ошибка, при этом, чаще всего, на уровне стратегического менеджмента.

Метод Пять Почему позволяет не залатывать дыры, а решать проблему раз и навсегда за счет выявления корневой причины сбоя в работе.